Psycho-educatie over de behandeling van ADHD

Algemeen

Psycho-educatie over de behandeling van ADHD moet een beeld geven van wat mogelijke en niet mogelijk is. “Behandeling van ADHD” zal niet zijn zoals behandeling van een infectie, waarbij je door de behandeling de oorzaak kan wegnemen.

Behandeling van ADHD bestaat in

het verminderen van de ADHD-symptomen die last berokkenen
het verminderen van de negatieve gevolgen van ADHD
het behandelen van eventuele comorbiditeit
het versterken van de talenten van de jongere
het proberen voorkomen dat er zich bijkomende moeilijkheden vormen die kunnen uitgelokt worden door de ADHD-symptomen

Doelen in een geïntegreerd plan

Het geheel van al die doelen noemen we een “geïntegreerd behandelplan”. Het betekent dat we doelen zullen omschrijven in veel verschillende domeinen, die niet allemaal rechtstreeks met ADHD te maken hebben.²

Het plan zal SAMEN met de jongere en de ouders worden opgesteld. Zij weten namelijk wat de meeste last berokkent en op welke vlakken dus het meest verandering of hulp wenselijk is.⁵ Uiteraard zal de behandelaar eerlijk moeten zijn over wat er al of niet mogelijk is en zich daarbij in eerste instantie laten leiden door evidence based kennis (op wetenschappelijk bewijs gebaseerd) en in tweede instantie door ervaring.³

Ook de school zal best een sterk betrokken partner zijn, gezien heel wat problemen bij ADHD zich manifesteren bij het schoolse leren.

De beslisboom (niet- medicamenteus versus medicatie)

Voor de behandeling van de ADHD-symptomen kunnen 2 wegen bewandeld worden: een niet-medicamenteuze en/of een medicamenteuze weg.^6,10 Een beslisboom kan helpen om te bekijken wat er door de (inter)nationale richtlijnen wordt aangeraden. Deze beslissingen zijn gebaseerd op het geheel aan kennis dat er momenteel voorhanden is over de balans tussen de te verwachten effecten en eventuele mogelijke neveneffecten in verhouding tot de last die de symptomen teweegbrengen. Als de symptomen mild zijn, dan wordt het dagelijks nemen van medicatie eerder als een te ingrijpende maatregel beschouwd en kan er ook nog voldoende effect verwacht worden van andere interventies. Als de symptomen zeer uitgesproken zijn, dan werken de niet-medicamenteuze maatregelen meestal niet en zal medicatie juist wèl een grote verandering kunnen teweeg brengen. Omdat bij hele jonge kinderen dan de kans op nevenwerkingen wat groter is, wordt daar verwacht dat er toch eerst getracht wordt om met niet-medicamenteuze behandelopties aan de slag te gaan.

Niet-medicamenteuze behandelingen

De niet-medicamenteuze behandelingen hebben weinig effect op de ADHD-symptomen maar ze kunnen wel ingezet worden om heel milde problemen aan te pakken, om comorbide gedragsproblemen te verminderen, om vaardigheden op te bouwen, om de relatie tussen het kind en de volwassenen te verbeteren, enz. Lees telkens goed wat je al of niet te verwachten hebt met betrekking tot ADHD.

Volgende interventies kunnen ingezet worden om bepaalde doelen te bereiken:

*Neurofeedback en voedingsaanpassingen worden ook nog vaak genoemd, maar er is onvoldoende evidentie voor hun werkzaamheid om ze aan te raden

Wanneer er voor een behandeling wordt gekozen is het goed om vooraf duidelijk de doelstellingen af te spreken en op regelmatige tijdstippen een evaluatie te doen of er verbetering optreedt in de richting van die doelen.

Ouderbegeleiding

Een goede begeleiding van ouders is sowieso een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling, omdat is aangetoond dat het behoud van een positieve ouder-kind relatie bij ADHD een voorspellende factor is voor het goed functioneren later.

Medicamenteuze behandeling

Medicatie heeft een duidelijk bewezen werking op de symptomen van ADHD. Gezien het veelal over een langdurige behandeling gaat moet er een goed samenwerkingsverband komen tussen de jongere, de ouders en de arts(en). Best wordt vooraf nog eens gecheckt of het kind in aanmerking komt voor medicatie en wordt een geïnformeerde toestemming gegeven door de ouders en de jongere.⁶

Vervolgens wordt er een basislijn-onderzoek gedaan. Hier wordt alles in kaart gebracht dat tijdens de behandeling zal opgevolgd worden: de ADHD-kenmerken, de concrete doelen die nagestreefd worden, de lichamelijke parameters die zullen opgevolgd worden, eventuele tegenindicaties voor medicatie, een basislijn voor het opvolgen van eventuele nevenwerkingen. Zo kan nadien gekeken worden hoe bepaalde kenmerken veranderen onder de medicatie (bv. hoe de symptomen verminderen of hoe een nevenwerking toeneemt). Tot slot wordt dan de medicatie gekozen en moet er een duidelijke aanwijzing zijn wie verantwoordelijk is voor de medicamenteuze behandeling.⁹

Keuze medicatie

Er zijn verschillende geneesmiddelen die ADHD-symptomen kunnen verminderen.

De arts zal samen met de ouders en de jongere het meest aangewezen geneesmiddel kiezen.⁵

Er zijn 2 groepen geneesmiddelen: de stimulantia en de niet-stimulantia. Gemiddeld gesproken werken de eerste iets beter en krachtiger. Voor sommige daarvan is ook terugbetaling door de ziekteverzekering / mutualiteit voorzien. De tweede groep wordt vaak pas geprobeerd als de stimulantia niet goed blijken te werken of soms ook als er ook andere problemen zijn, die dan samen kunnen behandeld worden.

In de groep van de stimulantia zijn dan weer verschillende geneesmiddelen, die wel een gelijkaardige werking hebben, maar niet allemaal even langdurig werken.

Sommige werken bv. slechts 3-4u, andere 7-8u en nog andere tot 12u. Er moet dus eerst goed gekeken worden waar en wanneer in de loop van de dag de symptomen het meest hinderlijk zijn.⁵

Zowel aan kortwerkende als aan langwerkende geneesmiddelen zijn voor- en nadelen verbonden. Er kunnen ook combinaties van deze verschillende vormen worden gegeven.

Titratie

Omdat er bij kinderen een grote variatie is in metabolisme, is het niet mogelijk om vooraf te zeggen welke dosis zij best nodig hebben. Er wordt daarom veelal laag gestart en in stapjes verhoogd. Dit heet “titreren”.^1,4,5

Bij elke verhoging wordt met de jongere en de ouders (en vaak ook met de school) gecheckt wat het effect is en wat de eventuele nevenwerkingen zijn.⁵ Voor elk geneesmiddel zijn er voorbeelden van titratieschema’s. De arts kan beslissen of hij dit toch sneller wil doen of soms juist voorzichtiger wil zijn.

De juiste dosis is die dosis die een optimaal effect geeft, met minimale nevenwerkingen.⁵

Nevenwerkingen opvolgen

Elke geneesmiddel kan bijwerkingen veroorzaken. Bij de geneesmiddelen die gebruikt worden in de behandeling van ADHD is dat niet anders. Meestal gaat het om ongevaarlijke, maar toch ongewenste neveneffecten. Soms verdwijnen ze na een tijdje vanzelf. Soms moeten er maatregelen getroffen worden om ze te verminderen en bij zeer ernstige nevenwerkingen moet de medicatie soms gestopt worden (en eventueel vervangen worden door een ander type).⁵

Zo hebben de stimulantia vaak een effect op de eetlust en soms ook op het inslapen¹. Voor de meest voorkomende neveneffecten kunnen er compenserende maatregelen genomen worden.

Behandeling evalueren

Het is belangrijk om regelmatig te evalueren hoe het gaat. Er wordt dan gekeken naar 6 dingen:

Effect op de gestelde doelen
Effect op de ADHD-kenmerken
Effect op het algemeen functioneren
Effect op de lichamelijke parameters
Effect op eventuele nevenwerkingen
Andere noden?

Vervolgens wordt dan samen met de ouders en de jongere besloten hoe verder te gaan.

Omschakelen of combineren

Als de medicatie onvoldoende blijkt te werken moet er soms een ander geneesmiddel geprobeerd worden of in zeldzame gevallen een combinatie van meerdere geneesmiddelenoverwogen worden.⁵

Sommige geneesmiddelen mogen dan weer best niet met de ADHD-medicatie samen gebruikt worden. De arts kan altijd deze websites en/of die van de bcfi raadplegen.

Terugbetaling geneesmiddelen

Zoals reeds gezegd is er voor sommige geneesmiddelen voor ADHD een terugbetalingsmogelijkheid. Die moet formeel aangevraagd worden via de mutualiteit en er moet steeds een “omstandig verslag” van de specialist worden toegevoegd.

Duur van de behandeling van ADHD

ADHD is een probleem dat meestal gedurende vele jaren aan de orde is. Sommige jongeren groeien er aan het eind van hun adolescentie helemaal uit, bij anderen zijn er vaak nog restsymptomen die hen in hun functioneren parten blijven spelen en voor nog anderen blijft ADHD een sterk invaliderend probleem.

Er moet dus best een goede opvolging over de langere tijd gebeuren met bijzondere aandacht voor transitiemomenten tussen verschillende schoolsettings, ontwikkelingsfases en transitie van schoolgaan naar
arbeid^{1, 5,10}.

Het getuigd van goede praktijk dat de medicatie minstens 1x/jaar wordt geëvalueerd om na te gaan of er aanpassingen nodig zijn en of de medicatie nog (steeds) nodig is.⁵

Meestal wordt er minstens 1x/jaar gestopt met de medicatie om te evalueren of ze nog echt nodig is.

Als ADHD nog steeds tot problemen leidt bij de overgang naar de volwassenheid, moet met de jongere bekeken worden welke arts de verdere opvolging op zich kan nemen. Dit gebeurt best via een of meer gezamenlijke overdrachtsmomenten.⁴