Traitement des effets secondaires

Quand cela est nécessaire, il est préférable de changer de type de médicament en fin de semaine afin que les parents puissent bien évaluer l'effet.

Effets indésirables cardiovasculaires

Les stimulants et l'atomoxétine ont un léger effet d'augmentation de la tension artérielle (1-5 mmHg/m) et accélèrent également légèrement le rythme cardiaque (1-2 battements/min). Chez la plupart des enfants, les paramètres cardiovasculaires restent ainsi dans des limites normales.


Cependant, certains enfants atteignent des valeurs extrêmement élevées en conséquence de la médication et des ajustements doivent être apportés si :

  • tension artérielle > 95e percentile
  • mesures répétées du pouls > 120/min

Dans ce cas, il est nécessaire de référer au médecin généraliste pour quelques contrôles intermédiaires. Si les paramètres restent élevés et que la médication pour le TDA/H est nécessaire et fonctionne bien (et doit donc être poursuivie), référer au cardiologue pédiatrique. 

Suicidalité

En raison du fait que le TDA/H s'accompagne souvent de problèmes émotionnels et comportementaux, il existe un risque légèrement accru de pensées et d'actions suicidaires. Rien ne prouve que les médicaments augmentent ce risque.


Comme pour tous les enfants ayant des difficultés de développement, il devrait y avoir un questionnement systématique sur les pensées/actions suicidaires au cours du processus de diagnostic.


L'arrêt du médicament ne doit être envisagé que si une tendance suicidaire survient brusquement après le début du traitement.


Dans tous les autres cas, la survenue de comportements suicidaires et les problèmes psychiatriques sous-jacents méritent évidemment une attention prioritaire dans le plan de prise en charge.

Perte d'appétit

Une perte d'appétit significative survient chez environ 1 enfant sur 3 traité par des stimulants et 1 sur 7 traité par l'atomoxétine.

  • donnez le médicament après le repas
  • donnez des snacks riches en calories
  • faites encore manger votre enfant avant le coucher
  • changez de type de médicament
  • interrompez le traitement pendant le week-end et/ou les vacances si c'est faisable pour l'enfant et pour la famille

Retard de croissance

L'évolution du poids et de la taille doit être étroitement surveillée. En moyenne, au cours des une à 3 premières années, il y aura un impact sur le gain de poids et la croissance en taille de 1 kg/an et 1 cm/an respectivement. L'impact diminue avec la durée du traitement et s'il est arrêté ou momentanément interrompu, un rattrapage se produit (tant que la croissance se poursuit).

  •  le médecin généraliste surveille la taille et le poids tous les six mois. Chez les enfants de moins de 10 ans, le médecin généraliste devrait surveiller le poids tous les trois mois2.
  • prenez des mesures, p. ex. en cas de perte d'appétit : 
    • référez l'enfant chez le pédiatre si l’écart standard reste supérieur à 1,5 en dessous de la taille moyenne du père et de la mère
    • référez l'enfant chez le pédiatre si la taille est inférieure au 3e percentile et si pendant 1 an la moyenne du rythme de croissance est inférieure à un écart standard de 1
    • référez l'enfant chez le pédiatre si pendant 1 an le rythme de croissance montre un écart standard inférieur à 2 pendant 2 ans, un écart standard inférieur à 1,5 par rapport à la moyenne.

Troubles du sommeil

La médication (surtout le méthylphénidate et la dexamfétamine) peut avoir un effet sur l'endormissement chez certains enfants. Souvent, le problème de sommeil est plutôt lié à un effet de rebond (retour en force des symptômes lorsque le médicament a cessé d'agir) qu'à la médication en elle-même.

Comparez bien le sommeil après/avant l’instauration du traitement médicamenteux, car le TDA/H lui-même s'accompagne très souvent de problèmes de sommeil.

  • demandez aux parents et à l'enfant de tenir un journal du sommeil;
  • attendez 1 à 2 mois : les problèmes de sommeil diminuent souvent après un certain temps;
  • vérifiez l'hygiène du sommeil et donnez des conseils à ce sujet;
  • adaptez le schéma posologique : diminuez ou arrêtez la dose de l'après-midi, remplacez la médication à longue durée d'action par une médication à durée d'action moyenne ou à courte durée d'action;
  • adaptez le schéma posologique : si l'enfant ne prend pas de dose l’après-midi, donnez-lui une dose supplémentaire dans l'après-midi ou en début de soirée; et si les problèmes d'endormissement sont la conséquence d'un effet de rebond ou du retour des symptômes de TDA/H à la fin de l'effet de la médication;
  • donnez de l'atomoxétine ou de la guanfacine pour remplacer le stimulant
  • réévaluez le type de trouble du sommeil concerné : y a-t-il des signes de Syndrome de jambes sans repos ou d'apnée du sommeil ?
  • essayez un traitement de mélatonine.

Hygiène du sommeil :

  • n'utilisez le lit que pour dormir (pas pour vous prélasser ou jouer pendant la journée);
  • conditionner la pièce : assombrissement, pas de bruit;
  • ajuster l'heure du coucher à l'heure de sommeil prévue;
  • éviter un repas juste avant le coucher;
  • évitez le café, le thé et le coca avant d'aller au lit;
  • évitez la télévision, les écrans ou la lumière vive juste avant le coucher;
  • pas de musique ou utilisation du téléphone portable dans la chambre ;
  • si l'enfant n'arrive pas à s'endormir, demandez-lui de se lever brièvement (mais n'autorisez aucune activité ; asseyez-vous simplement dans un endroit calme pendant un moment, puis réessayez) ;


Tics

Il n'existe aucune preuve scientifique que les stimulants provoquent ou aggravent les tics. Cependant cela arrive chez certains enfants et le lien semble également théoriquement possible (théorie de la dopamine).

L'atomoxétine et la guanfacine sont plus susceptibles d'avoir un effet réducteur des tics.


S'il existe une présomption que les tics se sont aggravés sous l'effet de la médication, appliquez le plan échelonné suivant :

  • suivez la fréquence, la sévérité, la localisation des tics pendant trois mois pour déterminer si l'augmentation des tics est réellement due à la médication : les tics se caractérisent en effet par un schéma croissant et décroissant spontané et leur déplacement
  • faites un bilan des avantages et des inconvénients de la médication par rapport aux conséquences négatives liées à l'augmentation des tics2,5: la médication ne doit pas être adaptée si l'augmentation des tics est peu dérangeante et que le TDA/H est bien sous contrôle; si l'augmentation est dérangeante, passez à l'atomoxétine ou à la guanfacine5 .
  • Tics dérangeants permanents : commencez à traiter les tics (psychoéducation de l'enfant/du jeune, des parents, de l'école; adaptation de l'environnement à la maison et à l'école; thérapie comportementale (ex: Habit Reversal Training; neuroleptiques en cas de tics sévères invalidants).

Abus

Utilisation inappropriée (p. ex. pour améliorer ses performances), médicaments donnés à d'autres (“diversion”).

Il n'existe aucune indication que le traitement médicamenteux du TDA/H augmente le risque individuel d'usage ou d'abus de substances. Au contraire, il y a plutôt des indications que cela réduit le risque personnel.

Cependant, à l'école primaire et secondaire, les médicaments pour le TDA/H sont parfois mal utilisés. Certains jeunes prennent des médicaments sans diagnostic, dans l'espoir d'améliorer leurs résultats scolaires. Parfois, des médicaments sont transmis ou vendus aux élèves.

Certains jeunes abusent de leurs médicaments, en prenant des doses trop élevées ou en les administrant de la mauvaise façon, dans l'espoir d'obtenir un effet « high ». Cela concerne généralement les jeunes qui expérimentent également d'autres substances. Les formes à courte durée d'action se prêtent davantage à ce type d'expérimentation que celles à longue durée d'action.


  • une anamnèse personnelle et familiale d'abus de substances est nécessaire avant de commencer le traitement.
  • en cas de risque d'abus personnel ou familial, de mauvaise utilisation ou de détournement, l'utilisation du médicament contre le TDA/H doit être surveillée de près.
  • en cas de risque élevé d'abus personnel ou familial, de mauvaise utilisation ou de détournement, on peut opter pour un médicament à longue durée d'action (qui ne peut pas être réduit en poudre pour le sniffer ou l'injecter, ce qui permet aux parents d'exercer un meilleur contrôle), l'atomoxétine ou la guanfacine.
  • le jeune doit être informé que la combinaison de stimulants et de cocaïne implique des risques
  • en cas d'abus de substances, il doit être traité en même temps que le TDA/H

Épilepsie

Les convulsions sont plus fréquentes chez les enfants atteints de TDA/H, et le TDA/H est plus fréquent chez les enfants épileptiques.

  • Chez un enfant ou un jeune qui souffre d'épilepsie connue, un médicament pour le TDA/H peut être donné mais la fréquence et la sévérité des crises d'épilepsie doivent êtes suivies de près. En cas d'augmentation de celles-ci, le médicament doit être arrêté. 
  • En cas de première crise d'épilepsie sous stimulants, le médicament doit être arrêté et un examen par un neuropédiatre est nécessaire. 

Psychose

  • Les symptômes psychotiques (hallucinations, fantasmes) ou troubles maniaques caractérisés sont rares après le commencement d'un traitement aux stimulants (1,5%). Parfois, ils sont les premiers signes d'une problématique psychotique ou bipolaire sous-jacente et semblent quelquefois liés à la médication. L'arrêt de la médication est la plupart du temps la meilleure option pour déterminer cela.5 Si les symptômes disparaissent et que le TDA/H nécessite la poursuite du traitement, on peut envisager de recommencer la médication6. Dans ce cas, il faut entamer un traitement avec un autre médicament.
  • S'il existe une pathologie psychotique sous-jacente et si les symptômes de TDA/H ont un impact important sur le fonctionnement, on peut tenter un traitement très prudemment. Pendant un épisode psychotique ou maniaque, il faut arrêter la médication pour le TDA/H. Après l'épisode, on peut envisager de recommencer le traitement médicamenteux ou d'essayer un autre médicament6.